VITILIGO

Kelainan pigmen kulit merupakan suatu masalah apabila mengenai seseorang. Masalah yang pokok bukan dari sisi   bahaya atau tidak. Tetapi masalah dalam kejiwaan seseorang. Sebab, kulit yang semestinya berwarna sama pada seluruh tubuh, tetapi ada yang berbeda, atau dalam istilah Jawa dikenal sebagai belang. Seseorang menjadi minder, malu dan kurang percaya diri, apalagi bila   kulit yang terkena pada daerah yang tampak (misalnya wajah).

Kelainan pigmen bisa berupa hipermelanosis di mana sebagian kulit berwarna lebih coklat/lebih gelap dibanding lainnya, atau hipomelanosis di mana sebagian kulit berwarna lebih muda dibanding sekitarnya (bercak putih).

Macam-macam kelainan pigmen kulit seperti berikut ini :

1.      Melasma, yaitu hipermelanosis yang tidak merata terutama pada muka, berwarna coklat muda sampai coklat tua, berkembang lambat dan pada umumnya simetris.

2.      Lentiginosis, yaitu keadaan timbulnya lentigo (makula coklat/coklat kehitaman berbentuk polisiklik) dalam jumlah yang banyak atau dengan distribusi tertentu.

3.      Efelid, yaitu makula hiperpigmentasi berwarna coklat terang yang timbul pada kulit yang sering terkena sinar matahari.

4.      Lentigo senilis, yaitu makula hiperpigmentasi pada kulit daerah yang terbuka, biasanya pada orang tua.

5.      Vitiligo, merupakan pokok bahasan dalam rubrik ini.

PENGERTIAN

Vitiligo adalah kelainan pigmentasi (pewarnaan) kulit, seringkali bersifat progresif dan familial yang ditandai oleh makula hipopigmentasi (warna keputihan) pada kulit yang asimtomatik (tanpa gejala). Selain kelainan pigmentasi, tidak dijumpai kelainan lain pada kulit tersebut.

Kata vitiligo berasal dan bahasa latin vitellus yang berarti anak sapi, karena kulit penderita berwarna putih seperti kulit anak sapi yang berbercak putih. Istilah vitiligo mulai diperkenalkan oleh Celsus, seorang dokter Romawi pada abad ke-2. Penyakit ini dapat mengenai semua ras dan kedua jenis kelamin dengan perbedaan yang tidak bermakna. Penyakit ini lebih sering diderita oleh orang kulit berwarna dan biasanya dengan derajat yang lebih berat.

Penyakit dapat terjadi sejak lahir sampai usia lanjut dengan frekuensi tertinggi pada usia 10 -30 tahun..

Penyebab vitiligo yang pasti belum diketahui, diduga suatu penyakit herediter yang diturunkan secara autosomal dominan. Dari sebuah penyelidikan dilaporkan 38% penderita vitiligo mempunyai keluarga yang menderita vitiligo.

Beberapa faktor pencetus terjadinya vitiligo antara lain:

1.      Faktor mekanis

Pada  penderita vitiligo, bisa timbul bercak setelah trauma fisik, misalnya setelah tindakan bedah atau pada tempat bekas trauma fisik dan kimiawi.

2.      Faktor sinar matahari atau penyinaran ultra violet A

Pada  penderita vitiligo, bercak dapat  timbul  setelah terpajan sinar matahari atau UV A.

3.      Faktor emosi/psikis

Dikatakan bahwa kira-kira 20% penderita vitiligo berkembang setelah mendapat gangguan emosi, trauma atau stres psikis yang berat.

4.      Faktor hormonal

Ada dugaan bahwa vitiligo memburuk selama kehamilan atau pada penggunaan kontrasepsi oral. Namun hal ini  masih diragukan.

PATOGENESIS

Masih sedikit yang diketahui tentang patogenesis vitiligo, sehingga patofisiologi penyakit ini masih menjadi teka-teki. Sampai saat ini terdapat 3 hipotesis klasik patofisiologi vitiligo yang dianut, yang masing-masing mempunyai kekuatan dan kelemahan yaitu :

1.    Hipotesis autositoksik

Hipotesis ini berdasarkan biokimiawi melanin dan prekursornya. Dikemukakan bahwa terdapat produk antara dari biosintesis melanin yaitu monofenol atau polifenol. Sintesis produk antara yang berlebihan tersebut akan bersifat toksik terhadap melanosit. Seorang peneliti mengemukakan bahwa melanosit normal mempunyai proteksi terhadap proses tersebut, sedangkan pada penderita vitiligo mekanisme proteksi ini labil, sehingga bila ada gangguan, produk antara tersebut akan merusak melanosit dan akibatnya terjadi vitiligo. Hal ini secara klinis dapat terlihat lesi banyak dijumpai pada daerah kulit yang mengandung pigmen lebih banyak (berwarna lebih gelap). Juga hal ini dapat terjadi pada pekerja-pekerja industri karet, plastik dan bahan perekat karena banyak berkontak dengan bahan fenol dan katekol.

2.    Hipotesis neurohumoral

Hipotesis ini mengatakan bahwa mediator neurokimiawi seperti asetilkolin, epinefrin dan norepinefrin yang dilepaskan oleh ujung-ujung saraf perifer merupakan bahan neurotoksik yang dapat merusak melanosit ataupun menghambat produksi melanin. Bila zat-zat tersebut diproduksi berlebihan, maka sel melanosit di dekatnya akan rusak. Secara klinis dapat terlihat pada vitiligo segmental satu atau dua dermatom, dan seringkali timbul pada daerah dengan gangguan saraf seperti pada daerah paraplegia, penderita polineuritis berat.

3.    Hipotesis imunologik

Vitiligo merupakan suatu penyakit autoimun, pada penderita dapat ditemukan autoantibodi terhadap antigen sistem melanogenik, yaitu autoantibodi anti melanosit yang bersifat toksik terhadap melanosit. Dari hasil-hasil penelitian terakhir, tampaknya hipotesis imunologik yang banyak dianut oleh banyak ahli. Hal ini disokong dengan kenyataan bahwa insidens vitiligo meningkat pada penderita penyakit autoimun, yaitu antara lain : penyakit kelenjar tiroid, alopesia areata, anemia pernisiosa, anemia hemolitik autoimun, skleroderma dan artritis rheumatoid.

KLASIFIKASI

Bermacam-macam klasifikasi dikemukakan oleh beberapa ahli. Ada yang membagi vitiligo dalam 2 golongan yaitu:

1.      Vitiligo dengan distribusi sesuai dermatom.

2.      Vitiligo dengan distribusi tidak sesuai dermatom.

Ada lagi yang membagi berdasarkan lokalisasi dan distribusinya, menjadi:

1.      Tipe lokalisata, yang terdiri atas:

a.      Bentuk fokal : terdapat satu atau lebih makula (bercak keputihan) pada satu daerah dan tidak segmental.

b.      Bentuk segmental : terdapat satu atau lebih makula dalam satu atau lebih daerah dermatom dan selalu unilateral.

c.      Bentuk mukosal : lesi (bercak keputihan) hanya terdapat pada selaput lendir (genital dan mulut).

2.      Tipe generalisata, yang terdiri atas:

a.      Bentuk akrofasial : lesi terdàpat pada bagian distal ekstremitas (bagian ujung anggota gerak) dan muka.

b.      Bentuk vulgaris : lesi tersebar tanpa pola khusus.

c.      Bentuk universalis : lesi yang luas meliputi seluruh atau hampir seluruh tubuh.

Dapat pula terjadi bentuk-bentuk campuran atau bentuk-bentuk peralihan, misalnya dari bentuk lokalisata menjadi bentuk generalisata.

GEJALA

Makula hipopigmentasi (kurang warna/pucat) yang khas pada vitiligo berupa bercak putih seperti susu, berdiameter beberapa milimeter sampai sentimeter, berbentuk bulat, lonjong, ataupun tak beraturan, dan berbatas tegas. Selain hipopigmentasi tidak dijumpai kelainan lain pada kulit. Kadang-kadang rambut pada kulit yang terkena ikut menjadi putih. Pada lesi awal kehilangan pigmen tersebut hanya sebagian, tetapi makin lama seluruh pigmen melanin hilang.

Lesi vitiligo umumnya mempunyai distribusi yang khas. Lesi terutama terdapat pada daerah terpajan (muka, dada, bagian atas, punggung tangan), daerah intertriginosa (aksila, lipat paha), daerah sekitar orifisium (sekitan mulut, hidung, mata dan anus), pada bagian ekstensor permukaan tulang yang menonjol (jari-jari, lutut, siku), daerah tibia anterior, daerah sekitar puting susu dan umbilikus (pusar). Daerah mukosa yang sering terkena terutama genital, bibir dan gusi.

Di samping itu dapat pula ditemukan bentuk-bentuk lain dari lesi vitiligo, antara lain:

1.      Trichome vitiligo : vitiligo yang terdiri atas lesi berwarna coklat, coklat muda dan putih.

2.      Vitiligo inflamatoar: lesi dengan tepi yang meninggi eritematosa dan gatal.

3.      Lesi linear.

Diagnosis ditegakkan terutama berdasarkan anamnesis (tanya jawab yang mengarah ke penyakit) dan pemeriksaan klinis, dan ditunjang oleh pemeriksaan histopatologik serta pemeriksaan dengan lampu Wood. Pemeriksaan histopatologi lesi vitiligo menunjukkan tidak dijumpainya melanosit dan granul melanin di epidermis; pewarnaan perak atau reaksi dopa, memberi hasil negatif. Pada pemeriksaan dengan mikroskop elektron terlihat hilangnya melanosit, sedangkan pada tepi lesi sering dijumpai melanosit yang besar dengan prosesus dendritikus yang panjang; beberapa penulis menjumpai infiltrat limfositik di dermis. Pada lesi awal atau tepi lesi masih dapat dijumpai beberapa melanosit dan granul melanin.

Pada pemeriksaan dengan lampu Wood, lesi vitiligo tampak putih berkilau dan hal ini berbeda dengan kelainan hipopigmentasi lainnya.

CONTOH GAMBAR VITILIGO

lesi pada punggung jari-jari tangan

lesi pada bag. belakang lengan atas

lesi pada daerah muka

PENATALAKSANAAN

Karena penyebab dan patogenesisnya masih banyak yang belum diketahui, sampai sekarang pengobatan vitiligo masih bersifat nonspesifik. Pernah pula dilaporkan regresi spontan, tetapi persentasinya sangat kecil.

Beberapa cara dan usaha yang dilakukan untuk mengatasinya, yaitu:

1.      Psoralen dan UVA

Fotokemoterapi dengan psoralen dan radiasi ultraviolet natural atau artifisial masih dianggap sebagai pengobatan dengan hasil yang cukup baik. Psoralen untuk mengobati vitiligo sudah dipakai sejak zaman Mesir kuno dan India. Psoralen yang sering dipakai adalah 8-metoksipsoralen atau trimetil psoralen; hasilnya sangat bervariasi. Hal ini disebabkan oleh variasi absorpsi obat yang besar pada tiap individu.

Psoralen dapat dipakai secara topikal atau sistemik. Bila lesi meliputi daerah yang luas, psoralen sistemik dapat dipakai. Metode ini dianggap memberi harapan untuk timbulnya repigmentasi. Bila 8-metoksipsoralen yang dipakai, dosisnya 0,3 mg per kilogram berat badan. Obat dimakan 2 jam sebelum dijemur sinar mata hari. Pajanan sinar matahari dapat dimulai dengan lama 5 menit dan dapat diperpanjang 5 menit tiap kali pengobatan. Sebaiknya jangan dijemur lebih dari 30 menit per tempat. Umumnya repigmentasi dimulai setelah 30 sampai 50 kali pengobatan. Repigmentasi dimulai sebagai bintik-bintik sekitar folikel rambut dan meluas secara perlahan dan berkonfluensi.

Pada pemakaian psoralen secara topikal, penderita harus diperingatkan untuk mencuci obat setelah pemakaian dan selanjutnya melindungi kulit dari pajanan sinar matahari.

Mekanisme kerja obat ini masih belum diketahui dengan pasti. Ada ahli yang mengatakan, psoralen dan sinar ultraviolet A akan merangsang mitosis melanosit pada folikel rambut dan melanosit tersebut akan bermigrasi ke daerah lesi. Sedangkan yang lain lagi mengatakan bahwa psoralen tidak secara langsung merangsang pertumbuhan sel-sel melanosit, tetapi merusak beberapa bahan penghambat atau sel di epidermis yang bertanggung jawab terhadap pemusnahan sel-sel melanosit.

Ada seorang ahli yang mengatakan bahwa repigmentasi timbul karena stimulasi peningkatan jumlah melanosit fungsional, hipertrofi melanosit, aktivitas tirosinase dan mempercepat migrasi melanosit dan adneksa kulit.

Pengobatan tersebut digunakan secara terus menerus selama memberi hasil yang cukup baik, yaitu timbulnya repigmentasi yang dimulai dari folikel rambut yang makin lama makin melebar dan berkonfluensi. Pada pengobatan dengan PUVA, penderita harus sanggup menjalani 100 sampai 300 kali pengobatan. Pengobatan sebaiknya dihentikan bila selama 3 bulan tidak terjadi repigmentasi.

2.      Kortikosteroid

Pemakaian kortikosteroid topikal pada vitiligo berdasarkan pada hipotesis autoimun. Ada yang menggunakan klobetasol propionat 0,05% dengan hasil yang cukup baik. Pernah pula dilaporkan penggunaan triamsionolon asetonid 0,1% intralesi atau betametason 17 valerat 0,1% secara topikal. Pada kasus yang dini pemberian kortikosteroid intralesi efektif pada 50% penderita dan penggunaan kortikosteroid topikal dapat mencegah perkembangan lebih lanjut. Biasanya diperlukan terapi yang lama dan adanya efek samping akibat pemakaian steroid yang lama menyebabkan pemakaiannya terbatas.

3.      Fluorourasil

Untuk menimbulkan pigmentasi pada lesi, dapat dipakai fluorourasil secana topikal. Pemakaian fluorourasil tersebut dilakukan secara tertutup di atas kulit yang telah diepidermabrasi. Pada kulit yang erosif tersebut dioleskan krim fluorourasil 5% dan ditutup dengan bahan polietilen untuk jangka waktu 24 jam. Cara pengobatan ini dihentikan setelah aplikasi sebanyak 7 10 kali. Salah satu hipotesis mengatakan bahwa fluorourasil juga mengakibatkan kolonisasi melanosit di epidermis yang kemudian bermigrasi ke daerah lesi sewaktu proses epitelisasi.

4.      Zat warna sebagai kamuflase pada kulit

Karena vitiligo mengganggu penampilan seseorang maka dapat dipakai zat warna topikal sebagai kamuflase. Ini dapat dilakukan dalam kasus yang ringan di mana bercak vitiligo dapat disembunyikan dengan make up atau kamoflase kosmetik lain.

5.      Lain-lain

a.      Tehnik bedah:

●     Cangkok tandur kulit, dengan cara kulit dari bagian tubuh yang normal diambil dan ditempelkan di tempat lain yang terkena vitiligo. Umumnya digunakan pada dengan vitiligo yang kecil.

●     Mikropigmentasi (tattooing), dilakukan dengan cara menanamkan pigmen ke dalam kulit dengan alat bedah khusus. Cara ini  lebih baik untuk area bibir, terutaa pada orang dengan kulit gelap. Namun, sulit  untuk cocok dengan sempurna warna kulit sekitarnya.

●     Transplantasi melanosit, dilakukan dengan cara  mengambil sampel dari kulit dengan pigmen normal lalu diletakkannya dalam sebuah bejana berisi bahan kultur khusus untuk menumbuhkan melanosit. Ketika melanosit dalam kultur telah mengalami multiplikasi, kemudian ditanam pada kulit yang mengalami bercak putih.

b.      Akupunktur

Diperkirakan akupunktur memberikan efek stimulasi terhadap melanosit, perbaikan mikrosirkulasi, peningkatan respons imunitas dan efek regulasi fungsi organ.

c.      Monobenzil hidrokuinon adalah bahan pemutih yang memberikan efek samping vitiligo. Obat ini dapat menyebabkan kerusakan melanosit dan biasanya dipakai pada vitiligo yang sangat luas, sehingga sisa kulit yang normal diputihkan seluruhnya. Biasanya dipakai dalam bentuk krim dengan konsentrasi 2-4%.

d.      Tabir surya dan pelindung kulit yang pucat

Suatu pelindung yang kuat Sun-blok dioleskan pada  daerah vitiligo untuk mencegah sengatan matahari. Daerah kulit yang terkena mengalami gangguan vitiligo dilindungi ketika sinar matahari kuat, terutama di siang hari, misalnya memakai topi yang lebar dan pakaian berlengan panjang.

Cara pengobatan di atas memang memerlukan waktu yang lama, pengobatan biasanya memerlukan waktu 18 bulan sampai 2 tahun.

Efek psikososial vitiligo juga tidak boleh dilupakan. Tiap penderita memerlukan dukungan psikologis, lebih-lebih bila terdapat hambatan sosial atau psikis. Vitiligo bukan penyakit yang membahayakan kehidupan, tetapi prognosisnya masih meragukan dan bergantung pula pada kesabaran dan kepatuhan penderita terhadap pengobatan yang diberikan.

Oleh dr. Mashur Afandi,  dari berbagai sumber

Diunduh dari Blog : Majalah Hilal Ahmar

Semoga bermanfaat ...... ^_^