FRAKTUR HEALING

Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang menajubkan. Tidak seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut.

Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada penyembuhan fraktur merupakan dasar untuk mengobati fragmen fraktur. Proses penyembuhan pada fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai tejadi konsolidasi. Factor mekanis yang penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat penting dalam penyembuhan, selain factor biologis yang juga merupakan suatu factor yang sangat essential dalam penyembuhan fraktur. Proses penyembuhan fraktur berbeda pada tulang kortikal pada tulang panjang serta tulang kanselosa pada metafisis tulang panjang atau tulang pendek, sehingga kedua jenis penyembuhan tulang ini harus dibedakan.

Proses penyembuhan fraktur terdiri dari beberapa fase, sebagai berikut :

1. Reactive Phase

a. Fracture and inflammatory phase

b. Granulation tissue formation

2. Reparative Phase

a. Callus formation

b. Lamellar bone deposition

3. Remodeling Phase

a. Remodeling to original bone contour

PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG KORTIKAL

Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri dari 5 fase, yaitu :

1. Fase hematoma

Apabila tejadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam system haversian mengalami robekan dalam daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah kedalam jaringan lunak.

Osteosit dengan lakunannya yang terletak beberapa millimeter dari daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskular tulang yang mati pada sisi – sisi fraktur segera setelah trauma.

Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 – 3 minggu.

2. 
2. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal

Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel – sel osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagi aktivitas seluler dalam kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferansiasi sel – sel mesenkimal yang berdiferensiasi kedalam jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi penambahan jumlah dari sel – sel osteogenik yang memberi penyembuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologist kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah radioluscen.

Pada fase ini dimulai pada minggu ke 2 – 3 setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada minggu ke 4 – 8.

3. 3. Fase pembentukan kalus (Fase union secara klinis)

Setelah pembentukan jaringan seluler yang tumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblast dan kemudian pada kondroblast membentuk tulang rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garam – garam kalsium pembentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut moven bone. Pada pemeriksaan radiolgis kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur.

4. 4. Fase konsolidasi (Fase union secara radiology)

Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan – lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamellar dan kelebihan kalus akan di resorpsi secara bertahap.

Pada fase 3 dan 4 dimulai pada minggu ke 4 – 8 dan berakhir pada minggu ke 8 – 12 setelah terjadinya fraktur.

5. 5. Fase remodeling

Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru akan membentuk bagian yang meyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase remodeling ini perlahan – lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetapi terjadi osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan – lahan menghilang. Kalus intermediet berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi system haversian  dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk susmsum.

Pada fase terakhir ini, dimulai dari minggu ke 8 – 12 dan berakhir sampai beberapa tahun dari terjadinya fraktur.

PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG KANSELOSA

Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi secara cepat karena beberapa factor, yaitu :

1. Vaskularisasi yang cukup

2. Terdapat permukaan yang lebih luas

3. Kontak yang baik memberikan kemudahan vaskularisasi yang cepat

4. Hematoma memberikan peranan dalam penyembuhan fraktur

Tulang kanselosa yang berlokalisasi pada metafisis tulang panjang, tulang pendek serta tulang pipih diliputi oleh korteks yang tipis. Peyembuhan fraktur pada tulang kanselosa melalui proses pembentukan kalus interna dan endosteal. Pada anak – anak proses penyembuhan pada daerah korteks juga memegang peranan penting. Proses osteogenik peyembuhan sel dari bagian endosteal yang menutupi trabekula, berproliferasi untuk membentuk woven bone primer di dalam daerah fraktur yang disertai hematoma. Pembentukan kalus interna mengisi ruangan pada daerah fraktur. Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi pada daerah dimana terjadi kontak langsung diantara permukaan tulang fraktur yang berarti satu kalus endosteal. Apabila terjadi kontak dari kedua fraktur maka terjadi union secara klinis. Selanjutnya woven bone diganti oleh tulang lamellar dan tulang mengalami konsolidasi.

PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG RAWAN PERSENDIAN

Tulang rawan hialin permukaan sendi sangat terbatas kemampuan untuk regenerasi. Pada fraktur interartikular penyembuhan tidak terjadi melalui tulang rawan hialin, tetapi terbentuk melalui fibrokartilago.

WAKTU PENYEMBUHAN FRAKTUR

Waktu penyembuhan fraktur bervariasi secara individual dan berhubungan dengan beberapa factor penting pada penderita, antara lain:

Umur penderita

Waktu penyembuhan tulang pada anak – anak jauh lebih cepat pada orng dewasa. Hal ini terutama disebabkan karena aktivitas proses osteogenesis pada daerah periosteum dan endoestium dan juga berhubungan dengan proses remodeling tulang pada bayi pada bayi sangat aktif dan makin berkurang apabila unur bertambah

Lokalisasi dan konfigurasi fraktur

Lokalisasi fraktur memegang peranan sangat penting. Fraktur metafisis penyembuhannya lebih cepat dari pada diafisis. Disamping itu konfigurasi fraktur seperti fraktur tranversal lebih lambat penyembuhannya dibanding dengan fraktur oblik karena kontak yang lebih banyak.

Pergeseran awal fraktur

Pada fraktur yang tidak bergeser dimana periosteum intak, maka penyembuhannya dua kali lebih cepat dibandingkan pada fraktur yang bergeser. Terjadinya pergeseran fraktur yang lebih besar juga akan menyebabkan kerusakan periosteum yang lebih hebat.

Vaskularisasi pada kedua fragmen

Apabila kedua fragmen memiliki vaskularisasi yang baik, maka penyembuhan biasanya tanpa komplikasi. Bila salah satu sisi fraktur vaskularisasinya jelek sehingga mengalami kematian, maka akan menghambat terjadinya union atau bahkan mungkin terjadi nonunion.

Reduksi dan Imobilisasi

Reposisi fraktur akan memberikan kemungkinan untuk vaskularisasi yang lebih baik dalam  bentuk asalnya. Imobilisasi yang sempurna akan mencegah pergerakan dan kerusakan pembuluh darah yang akan mengganggu penyembuhan fraktur.

Waktu imobilisasi

Bila imobilisasi tidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi union, maka kemungkinan untuk terjadinya nonunion sangat besar.

Ruangan diantara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lemak.

Bila ditemukan interposisi jaringan baik berupa periosteal, maupun otot atau jaringan fibrosa lainnya, maka akan menghambat vaskularisasi kedua ujung fraktur.

Adanya infeksi

Bila terjadi infeksi didaerah fraktur, misalnya operasi terbuka pada fraktur tertutup atau fraktur terbuka, maka akan mengganggu terjadinya proses penyembuhan.

Cairan Sinovia

Pada persendian dimana terdapat cairan sinovia merupakan hambatan dalam penyembuhan fraktur.

Gerakan aktif dan pasif anggota gerak

Gerakan pasif dan aktif pada anggota gerak akan meningkatkan vaskularisasi daerah fraktur tapi gerakan yang dilakukan didaerah fraktur tanpa imobilisasi yang baik juga akan mengganggu vaskularisasi.

Penyembuhan fraktur berkisar antara 3 minggu – 4 bulan. Waktu penyembuhan pada anak secara kasar setengah waktu penyembuhan daripada orang dewasa.

Perkiraan  penyembuhan fraktur pada orang dewasa dapat di lihat pada table berikut :

LOKALISASI	WAKTU PENYEMBUHAN (minggu)
Phalang / metacarpal/ metatarsal / kosta Distal radius Diafisis ulna dan radius Humerus Klavicula Panggul Femur Condillus femur / tibia Tibia / fibula Vertebra	3 – 6 6 12 10 – 12 6 10 – 12 12 – 16 8 – 10 12 – 16 12

PENILAIAN PEYEMBUHAN FRAKTUR

Penilaian penyembuhan fraktur (union) didasarkan atas union secara klinis dan union secara radiologik. Penilaian secara klinis dilakukan dengan pemeriksaan daerah fraktur dengan melakukan pembengkokan pada daerah fraktur, pemutaran dan kompresi untuk mengetahui adanya gerakan atau perasaan nyeri pada penderita. Keadaan ini dapat dirasakan oleh pemeriksa atau oleh penderita sendiri. Apabila tidak ditemukan adanya gerakan, maka secara klinis telah terjadi union dari fraktur.

Union secara radiologik dinilai dengan pemeriksaan roentgen pada daerah fraktur dan dilihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan adanya trabekulasi yang sudah menyambung pada kedua fragmen. Pada tingkat lanjut dapat dilihat adanya medulla atau ruangan dalam daerah fraktur.

PENYEMBUHAN ABNORMAL PADA FRAKTUR

MALUNION

Malunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang terbentuk angulasi, varus / valgus, rotasi, kependekan atau union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna.

Etiologi

• Fraktur tanpa pengobatan
• Pengobatan yang tidak adekuat
• Reduksi dan imobilisasi yang tidak baik
• Pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada awal pengobatan
• Osifikasi premature pada lempeng epifisis karena adanya trauma

Gambaran klinis

• Deformitas dengan bentuk yang bervariasi
• Gangguan fungsi anggota gerak
• Nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi
• Ditemukan komplikasi seperti paralysis tardi nervus ulnaris
• Osteoarthritis apabila terjadi pada daerah sendi
• Bursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang mengalami deformitas

Pemeriksaan radiologist

Pada foto roentgen terdapat penyambungan fraktur tetapi pada posisi yang tidak sesuai dengan keadaan yang normal.

Pengobatan

Konservatif

Dilakukan refrakturisasi dengan pembiusan umum dan imobilisasi sesuai dengan fraktur yang baru. Apabila ada kependekan anggota gerak dapat digunakan sepatu orthopedic.

Operatif

• Osteotomi koreksi (osteotomi Z) dan bone graft disertai dengan fiksasi interna
• Osteotomi dengan pemanjangan bertahap, misalnya pada anak – anak.
• Osteotomi yang bersifat baji

DELAYED UNION

Delayed union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3 -5 bulan (3 bulan untuk anggota gerak atas dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah)

Etiologi

Etiologi delayed union sama dengan etiologi pada nonunion

Gambaran klinis

• Nyeri anggota gerak pada pergerakan dan waktu berjalan.
• Terdapat pembengkakan
• Nyeri tekan
• Terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur
• Pertambahan deformitas

Pemeriksaan radiologist

• Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung daerah fraktur
• Gambaran kista pada ujung – ujung tulang karena adanya dekalsifikasi tulang
• Gambaran kalus yang kurang disekitar fraktur.

Pengobatan

Konservatif

Pemasangan plester untuk imobilisasi tambahan selama 2 – 3 bulan.

Operatif

Bila union diperkirakan tidak akan terjadi, maka segera dilakukan fiksasi interna dan pemberian bone graft.

NONUNION

Disebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 6 – 8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga didapat pseudoarthrosis (sendi palsu). Pseudoarthrosis dapat terjadi tanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi sama – sama dengan infeksi disebut infected pseudoarthrosis.

Beberapa jenis nonunion terjadi menurut keadaan ujung – ujung fragmen tulang.

Hipertrofik

Ujung – ujung tulang bersifat sklerotik dan lebih besar dari normal yang disebut gambaran elephant’s foot. Garis fraktur tampak dengan jelas. Ruangan antar tulang diisi dengan tulang rawan dan jaringan ikat fibrosa. Pada jenis ini vaskularisasinya baik sehingga biasanya hanya diperlukan fiksasi yang rigid tanpa pemasangan bone graft.

Atrofik (Oligotrofik)

Tidak ada tanda – tanda aktivitas seluler pada ujung fraktur. Ujung tulang lebih kecil dan bulat serta osteoporotik dan avaskular. Pada jenis ini disamping dilakukan fiksasi rigid juga diperlukan pemasangan bone graft.

Gambaran klinis

• Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada
• Gerakan abnormal pada daerah fraktur yang membentuk sendi palsu yang disebut pseudoarthrosis.
• Nyeri tekan atau sama sekali tidak ada.
• Pembengkakan bisa ditemukan dan bisa juga tidak terdapat pembengkakan sama sekali
• Pada perabaan ditemukan rongga diantara kedua fragmen.

Pemeriksaan radiologist

• Terdapat gambaran sklerotik pada ujung – ujung tulang
• Ujung – ujung tulang berbentuk bulat dan halus
• Hilangnya ruangan meduler pada ujung – ujung tulang
• Salah satu ujung tulang dapat berbentuk cembung dan sisi lainnya cekung (psedoarthrosis)

Pengobatan

• Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa bone graft
• Eksisi fragmen kecil dekat sendi. Misalnya kepala radius, prosesus stiloid ulna
• Pemasangan protesis, misalnya pada fraktur leher femur
• Stimulasi elektrik untuk mempercepat osteogenesis.

PENYEBAB NONUNION DAN DELAYED UNION

• Vaskularisasi pada ujung – ujung fragmen yang kurang
• Reduksi yang tidak adekuat
• Imobilisasi yang tidak adekuat sehingga terjadi gerakan pada kedua fragmen.
• Waktu imobilisasi yang tidak cukup
• Infeksi
• Distraksi pada kedua ujung  karena adanya traksi yang berlebihan
• Interposisi jaringan lunak diantara kedua fragmen tulang
• Terdapat jarak yang cukup besar antara kedua fragmen
• Destruksi tulang misalnya oleh karena tumor atau osteomielitis (fraktur patologis)
• Disolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia (fraktur intrakapsuler)
• Kerusakan periosteum yang hebat sewaktu terjadi fraktur atau operasi
• Fiksasi interna yang tidak sempurna
• Delayed union yang tidak diobati
• Pengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan
• Terdapat benda asing diantara kedua fraktur, misalnya pemasangan screw diantara kedua fragmen.